Questionnaire assurance automobile

Informations concernant le véhicule
Informations vous concernant
Coordonnées

Votre projet concerne :

Quelle garanties :

Depuis:

Lieu de garage (obligatoire) :

Marque (obligatoire) :

Modèle commercial (obligatoire) :

Energie (obligatoire) :

Puissance Fiscale (obligatoire) :

Date mise en circulation (obligatoire) :

Usage du véhicule :

Parcourez-vous plus de 10 000 km par an ? :
 Oui Non

A partir de quand souhaitez-vous assurer
votre véhicule :

Êtes-vous le conducteur principal du véhicule ? :
 Oui Non

Vous êtes :  Un homme. Une femme.

Profession :

Date de naissance :

Date obtention de votre permis :

Etiez-vous précédemment assuré
en tant que conducteur principal ? :

Avez-vous eu votre permis dans
le cadre de conduite accompagnée ? :
 Oui Non

Situation matrimoniale :
 Marié Célibataire concubin

Avez vous déjà été dans l'une de ces situations ? :

Combien de sinistre responsable
avez-vous eu au cours de ces 3 dernières années ? :

Combien de sinistre non-responsable
avez-vous eu au cours de ces 3 dernières années ? :

Coefficient Bonus Malus :

Civilité:  Mlle Mme M.

Votre nom (obligatoire) :

Votre prénom :

Votre adresse :

Ville, Code postal :

Votre téléphone :

Votre email (obligatoire) :