Questionnaire assurance habitation

Vos besoins
Votre habitation
Coordonnées

Vous êtes (obligatoire) :

Votre résidence (obligatoire) :
 Maison Appartement

Son adresse:

Type de résidence (obligatoire) :
 Principale Secondaire Propriétaire non occupant

Son adresse:

Nb de pièce > 9 m2 (obligatoire) :

Surface totale en m2 (obligatoire) :

Surface terrain (obligatoire) :

Equipement complémentaire :

Véranda sup. à 9m2 (obligatoire) :
 Oui Non

Capital mobilier :

Mode de paiement :

Civilité :  Mlle Mme M.

Votre nom (obligatoire) :

Votre prénom :

Votre adresse :

Ville, Code postale :

Votre téléphone :

Votre email (obligatoire) :